Dezenove dólares e noventa e cinco centavos
Em 2016, uma equipe liderada por Colette DeJong publicou algo desconfortável na JAMA Internal Medicine. Eles vincularam 63.524 pagamentos da indústria aos registros de prescrição do Medicare de 279.669 médicos em quatro classes de medicamentos. Noventa e cinco por cento desses pagamentos não eram honorários de consultoria ou palestras. Eram refeições, com um valor médio abaixo de vinte dólares.
O recebimento de uma única refeição patrocinada foi associado a uma taxa mais alta de prescrição do medicamento de marca promovido: uma razão de chances de 1,18 para rosuvastatina, 1,52 para olmesartana, 1,70 para nebivolol, 2,18 para desvenlafaxina. Mais refeições e refeições mais caras foram associadas a aumentos maiores. A conclusão dos autores é uma frase longa:
O recebimento de refeições patrocinadas pela indústria foi associado a uma taxa aumentada de prescrição do medicamento de marca que estava sendo promovido.Estas são associações, não um ensaio randomizado, e os autores as apresentam como tal. Mas o padrão é uma resposta em dose em um quarto de milhão de profissionais cuja formação inteira é em julgamento baseado em evidências — e a entrada é o almoço.
— DeJong et al., JAMA Internal Medicine (2016)
Você não é um médico. Infelizmente, essa não é a saída de emergência.
A objeção natural é que a medicina é um caso especial. Então, considere o experimento construído para se parecer exatamente com a aquisição. Em You Owe Me, publicado na American Economic Review em 2017, Ulrike Malmendier e Klaus Schmidt fizeram com que os participantes escolhessem entre dois produtos em nome de um cliente — uma relação de agência, da maneira como um comprador escolhe para seu empregador — após um vendedor oferecer um pequeno presente.
No mundo dos negócios e da política, presentes muitas vezes visam influenciar o destinatário em detrimento de terceiros. Em um estudo experimental, que elimina confusões informativas e de incentivo, os sujeitos respondem fortemente a pequenos presentes, mesmo entendendo a intenção do doador.
— Malmendier & Schmidt, You Owe Me, American Economic Review (2017)
Leia a segunda metade daquela frase novamente. Embora eles entendam a intenção do doador do presente. Os participantes não foram enganados sobre o motivo pelo qual o presente chegou. Saber não os protegeu — que é precisamente o motivo pelo qual "nossa gente é experiente demais para ser influenciada por um jantar" não é um controle. E o custo recaiu sobre o cliente, que não estava na sala e não recebeu um jantar.
Todos os outros são influenciados.
Há um padrão confiável em como os profissionais avaliam sua própria exposição. Steinman, Shlipak e McPhee perguntaram aos residentes de medicina sobre a promoção farmacêutica e publicaram o resultado no American Journal of Medicine em 2001:
A maioria dos entrevistados (61%) afirmou que as promoções e contatos da indústria não influenciaram sua própria prescrição, mas apenas 16% acreditavam que outros médicos estavam igualmente não afetados (P<.0001).
— Steinman, Shlipak & McPhee, American Journal of Medicine (2001)
Sessenta e um por cento imunes; dezesseis por cento acham que seus colegas são. Ambos os números não podem estar certos, e a diferença é todo o problema: a reciprocidade não parece ser comprada. Parece gostar de alguém, ou como justiça, ou como simplesmente ter tido uma boa conversa com um vendedor que entende seu negócio. Isso é o que a torna o risco de influência mais mal gerenciado na maioria dos processos de compra.
Se um mecanismo só funciona em pessoas que não o notam, então uma política que depende que as pessoas a notem também não funcionará. Essa é a conclusão por trás de tudo na próxima seção.
Mas certamente a divulgação resolve isso — e um limite de gastos?
É aqui que a maioria das políticas de presente reside, e onde a evidência é menos confortável. Cain, Loewenstein e Moore testaram a divulgação diretamente no Journal of Legal Studies em 2005 e descobriram que ela poderia ter um efeito contrário:
A divulgação pode aumentar o viés nos conselhos porque leva os consultores a se sentirem moralmente autorizados e estrategicamente incentivados a exagerar ainda mais seus conselhos. Como resultado, a divulgação pode falhar em resolver os problemas criados por conflitos de interesse e, às vezes, pode até piorar a situação.
— Cain, Loewenstein & Moore, The Dirt on Coming Clean, Journal of Legal Studies (2005)
Duas advertências honestas, porque essa descoberta é frequentemente exagerada. Primeiro, a replicação direta de Sah em 2019 no Journal of Economic Psychology confirmou o efeito advisor-side — a divulgação realmente licencia conselhos mais tendenciosos — mas encontrou pouco apoio para vários efeitos do lado do aconselhado, embora a conclusão meta-analítica ainda deixasse os aconselhados em uma situação financeira pior com a divulgação. Em segundo lugar, isso é uma razão para projetar a divulgação de forma melhor, não para abandonar a transparência. O que não é não é evidência de que uma linha de divulgação em uma política de compras resolveu algo. E sobre o outro remédio comum, Malmendier e Schmidt são diretos: respostas políticas comuns (divulgação, limites de tamanho) podem ser ineficazes.
O que a lei realmente exige de você
Vale a pena saber precisamente, porque o teste legal é mais sensato do que a maioria das políticas internas. De acordo com a seção 7 da Lei de Corrupção do Reino Unido de 2010, uma organização comercial é culpada de um crime se uma pessoa associada suborna outra para obter ou reter negócios ou uma vantagem comercial para ela — com uma defesa de que a organização tinha procedimentos adequados em vigor. A hospitalidade em si não é o alvo. A orientação conjunta de acusação da SFO e DPP é explícita:
Despesas com hospitalidade ou promoção que sejam razoáveis, proporcionais e feitas de boa-fé são uma parte estabelecida e importante de fazer negócios.
Quanto mais luxuosa a hospitalidade ou despesa (além do que pode ser considerado razoável nas circunstâncias particulares), maior a inferência de que se destina a encorajar ou recompensar um desempenho impróprio.
— Orientação Conjunta de Acusação do Diretor da SFO e do DPP, Lei de Corrupção de 2010
Note a forma desse teste: não um número, mas proporcionalidade e intenção, evidenciadas pelo procedimento. Que é exatamente a lacuna que a pesquisa expõe — o padrão legal pergunta se você teve procedimentos adequados, enquanto a psicologia diz que a influência está bem abaixo do limiar que qualquer política baseada em valores sinalizaria. Nos Estados Unidos, a rota da transparência é estatutária: a Lei de Transparência dos Pagamentos a Médicos (42 U.S.C. §1320a-7h) exige que os fabricantes relatem transferências de valor para destinatários cobertos, publicadas anualmente em um banco de dados público pesquisável. Na UE, não há um estatuto equivalente; o Código de Divulgação da EFPIA é autorregulatório, com a loi Bertrand de 2011 da França como o notável regime nacional vinculativo.
A técnica: decida antes de ser hospedado
Tudo o que foi dito acima diz a mesma coisa — a defesa não pode ser resistência individual, porque o mecanismo não se anuncia. Tem que ser processual e barato o suficiente para que as pessoas realmente o façam.
- ✓Escreva e pese os critérios de pontuação antes de qualquer contato com o fornecedor. Este é o único movimento de maior alavancagem, e é o mesmo que derrota a definição de agenda: critérios fixos enquanto o campo é abstrato não podem ser silenciosamente remodelados em torno de quem organizou o melhor jantar.
- ✓Separe o relacionamento da avaliação. A pessoa que possui o relacionamento com o fornecedor não deve ser a mesma que pontua o fornecedor. A reciprocidade precisa de um destinatário — remova o destinatário da posição de pontuação e o mecanismo não terá onde pousar.
- ✓Registre o contato, não apenas as conclusões. Quem se encontrou com quem, e o que foi recebido, registrado ao lado da decisão. Não para acusar ninguém: para tornar o padrão visível no registro de decisão se o fornecedor vencedor acabar sendo aquele que sediou mais reuniões.
- ✓Avalie os critérios por escrito, de forma independente, antes da discussão. O mesmo movimento que em todos os outros lugares deste grupo — remove o público que a prova social e a autoridade precisam, e registra o julgamento.
- ✓Trate a divulgação como um sinal, não como uma solução. Registre-a, porque o padrão é uma evidência útil. Mas não deixe que um conflito divulgado substitua um conflito estrutural — a pesquisa diz que a parte que divulga pode argumentar mais forte depois.
Nunca se tratou do almoço.
Ninguém vende um contrato de sete dígitos com um sanduíche. O presente não é pagamento; é a abertura de uma conta que o destinatário sentirá um impulso silencioso para saldar mais tarde — em uma reunião onde a decisão será descrita, totalmente sinceramente, como sendo sobre capacidade e adequação.
Então, a questão para a sua próxima decisão de fornecedor não é se a sua equipe pode ser comprada. Quase certamente, eles não podem. É mais restrita e muito mais embaraçosa: os critérios foram escritos antes do início da hospitalidade? Porque a pesquisa é consistente nesse ponto — quando alguém está avaliando, a conta já está aberta.
Fontes e leituras adicionais
Todas as fontes nomeadas neste post, com um link onde existe. Dois números amplamente repetidos foram deliberadamente deixados de fora porque não puderam ser rastreados até uma fonte primária: um gasto de marketing da indústria por médico, frequentemente citado, e uma afirmação sobre doações maiores produzindo efeitos mais fracos.
- •DeJong, C., et al. (2016). Refeições Patrocinadas pela Indústria Farmacêutica e Padrões de Prescrição de Médicos para Beneficiários do Medicare. JAMA Internal Medicine, 176(8), 1114–1122. — 279.669 médicos; 95% dos pagamentos foram refeições abaixo de $20; razões de chances de 1,18 a 2,18 com uma resposta à dose.
- •Malmendier, U., & Schmidt, K. M. (2017). Você Me Deve. American Economic Review, 107(2), 493–526. — escolhas feitas em nome de um cliente, pequenos presentes, intenção compreendida; divulgação e limites de tamanho considerados potencialmente ineficazes.
- •Steinman, M. A., Shlipak, M. G., & McPhee, S. J. (2001). Dos princípios e das canetas. American Journal of Medicine, 110(7), 551–557. — 61% versus 16%: o ponto cego do viés em seu habitat natural.
- •Wazana, A. (2000). Médicos e a Indústria Farmacêutica: Um Presente É Apenas um Presente? JAMA, 283(3), 373–380. — a revisão sistemática de 29 estudos que abriu o campo.
- •Cain, D. M., Loewenstein, G., & Moore, D. A. (2005). A Verdade sobre Ser Transparente: Efeitos Perversos da Divulgação de Conflitos de Interesse. Journal of Legal Studies, 34(1), 1–25. — licenciamento moral e desconto insuficiente.
- •Sah, S. (2019). Compreendendo os efeitos (perversos) da divulgação de conflitos de interesse: Um estudo de replicação direta. Journal of Economic Psychology. — efeito do lado do conselheiro replicado; vários efeitos do lado do aconselhado não replicados; aconselhados ainda estão em pior situação no geral.
- •Loewenstein, G., Cain, D. M., & Sah, S. (2011). Os Limites da Transparência. American Economic Review, 101(3), 423–428. — por que a divulgação pode aumentar a pressão para cumprir.
- •Lei de Suborno de 2010, seção 7 (falha de organizações comerciais em prevenir suborno). — a infração e a defesa de procedimentos adequados.
- •Orientações Conjuntas de Acusação do Diretor do SFO e do DPP, Lei de Suborno de 2010. — hospitalidade proporcional é legítima; ostentação levanta a inferência.
- •Lei de Transparência nos Pagamentos a Médicos, 42 U.S.C. §1320a-7h. — relatório obrigatório de transferências de valor, publicado em um banco de dados público pesquisável.